健康保険適用


尼崎市塚口、伊丹市の整骨院

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〒664-0864 伊丹市安堂寺町3-3-5
ウインドフォーイタミ 1階
TEL 072-780-6288

「急性」「亜急性」とは?

柔道整復師の業務範囲

接骨院の先生である ”柔道整復師” の業務範囲は、運動器に加わる「急性」または「亜急性」の原因によって発生する ”外傷性疾患” と限定されています。
”外傷性疾患” とは、骨折、脱臼、捻挫、挫傷、打撲、または筋腱などの軟部組織の損傷などに分類されます。また、骨折と脱臼は応急処置を除いて医者の同意が必要となります。

では「急性」「亜急性」とはなんであるのか?
【柔道整復学-理論編(全国柔道整復学校協会監修 改訂第4版)】P.18から抜粋して要約しますと・・・

組織の損傷時に加わる力は「急性損傷」と「亜急性損傷」のものに分類できます。

1) 急性損傷
原因と結果の間にはっきりとした直接的関係が存在するもの。骨・関節・軟部組織に加えられた瞬発的な力によって発生する。

2) 亜急性損傷(蓄積性あるいは反復性)
反復あるいは持続される力によって、はっきりとした原因が自覚できないにもかかわらず損傷が発生するもの。この中には、臨床症状が突然発生するものと、徐々に出現するものがある。

「急性損傷」を分かりやすく言えば、「歩いていて歩道の段差を踏み外して足を捻った」というものです。
これに対して「亜急性損傷」は「日課のランニングをしているうちに脛骨の疲労骨折をした」というものです。
「亜急性損傷」は次のような経過をたどることがあります。
疲労感を覚えやすくなることで、身体に何か異常があることに気づくか、当初はそれを強く感じない。経過とともに疲労するのが早くなり、また安静によっても容易に回復しなくなることで、それを損傷と認識するようになる。次いで、この疲労状態は「痛み」となって現れ、さらに症状が強くなると、局所の腫脹、発赤などが現れたりします。

前述した「日課のランニング・・・」というケースは、「亜急性損傷」の中でも「蓄積性」と言えるでしょう。

冒頭に書いた「亜急性損傷」の定義では、「はっきりとした原因が自覚できない」とあります。
これは、例えると「外出前は痛みはなかったが、帰宅してしばらくしたら足首に痛みと腫れが出てきた」というものでしょうか。患部に腫脹が認められることから単に歩き疲れて足首が痛いというわけではなく、外出中に足首を捻ったり挫傷したりして負傷しているようですが、本人には足首を捻ったなどという記憶(自覚)がない場合のことを言います。
中には、2、3日前の運動や行動による損傷などというケースも少なくありません。

引用・社団法人 全国柔道整復学校協会 監修 柔道整復学ー理論編 改訂第四版 P18
引用・整骨太郎のホームページ

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接骨院で健康保健をつかう為に①

受傷原因の必要性

接骨院で健康保険施術を行う上では「明確な受傷原因」がないものは認められません。
「どの瞬間に受傷したか?」を特定するのが難しい場合もありますが、現行の健康保険制度では「受傷した瞬間」が必要で、それが無い場合、保険者(所属する保健組合や各市町村国民健康保険課、共済保健組合など)から保険料が支払われないことがあります。

しかし、教科書ではこのような「原因が自覚できない」亜急性損傷は柔道整復師の業務に含まれています。
しかしながら、前項で記載したような「原因が不明瞭な外傷」である場合でも、健康保険を使う場合には「いつ」「どこで」「何をして」「体のどこを」「どのようにしてから」痛みが発生したか?を思い出してもらう必要があり、その原因が思い出せないと、健康保険適用の施術が受けられず、健康保険適用外の自由(実費)施術となってしまいます。
「急性損傷」の場合はそれらがはっきりしていますが、「亜急性損傷」の場合は(定義にもあるように)はっきりしない場合が多々見受けられるので特定することが難しいですが現行の保険制度では必要となります。

さらに教科書では「亜急性損傷」を次の3つに分類しています。
 ①使いすぎ(over use)
 ②使い方の間違い(misuse)
 ③不使用後の急な負荷(disuse)

しかしながら、「①使いすぎ」であっても、「①使いすぎ」による「単なる筋・肉体疲労」には健康保険は適用できません。

例えば・・・
例①「長時間下を向いて本を読んでいて首肩が痛くなった」
だけでは「①使いすぎ」による「単純な肩凝り」となり、外傷と判断されるきっかけ(受傷原因)が何一つ存在せず、肩凝り症状を呈したものだけなので健康保険適用外となります。

しかしこれが、外傷性疾患のなかの筋挫傷や捻挫と判断される場合は健康保険施術の適用となります。

そして外傷性疾患と判断されるためには、損傷した筋(損傷部位)が捻挫、挫傷、打撲のいずれかに当てはまることを確認できれば良いことになります。
具体的な症状として、限局性圧痛の存在は筋損傷を裏付けるものと考えられます。
首の運動障害なども筋損傷の存在の裏づけと考えられるでしょう。
これによって、単なる筋疲労だけではなく、症状所見から見た上で ”外傷性疾患” と判断できる裏づけとなるものです。

ただ、柔道整復師が健康保険施術を行なうためには単に ”外傷性疾患” と言うだけでは認められず、負傷原因を明らかにする必要もあります。
例えば、患部付近に圧痛があって、皮下出血斑が認められても、負傷原因を明らかにできない場合は健康保険施術を行う上で外傷性疾患とは認められません。

同じ「①使いすぎ」でも
例②「長時間下を向いて本を読んでいて、横に置いてある物を見ようと頭を向けた。それから首肩に痛みが発症した」
であれば「横に置いてある物を見ようと頭を向けた」ことが受傷原因となるので健康健康保険の適用となります。

それでは、前述した例①の負傷原因は何でしょうか?
本を読むのに長時間、下を向いたまま首を強制的に前屈させた同じ肢位を保ったことが原因と考えられますが、健康保険施術とするための負傷原因にはなり得ません。
健康保険施術を行なうための負傷原因であるためには、姿勢を変えるとか転んだり関節に運動を伴うなど何らかの運動(アクション)がなければならないのです。
前述した例②は「横に置いてある物を見ようと頭を向けた」というアクションによって負傷していますので健康保険施術が適用となりますが、例①はある一定の姿勢を保持したことによってのみ生じています。
姿勢の保持はアクションを伴っていないため、健康保険施術を行う上で必要となる負傷原因とはなり得ないのです。

「柔道整復学-理論編」には、亜急性損傷に分類されるものに蓄積性損傷または反復性損傷も含まれ、前述した例①は蓄積性損傷に分類されます。
しかしながら、「柔道整復学」という学問の観点からでは例①も立派な負傷原因があると考えられますが、健康保険施術を行う上では認められない負傷原因になってしまうのです。

重要なことは、、、
①損傷部位を見つけ出し
②その部位が損傷されためのはどのような運動(アクション)だったか?
損傷部位から負傷原因を探り出して皆さん(患者さん)に思い出してもらうことが必要となります。

言い換えれば、、、
首肩が辛い」=「肩凝り」という発想を一旦捨てて頂いて、負傷原因となるアクションを思い出してもらうこと・・・普段から辛い症状がいつの時点から痛みに変わり、その時点前後に何があったのか、何をしたのかを柔道整復師からの問診で思い出してもらうことが、健康保険施術の適用になるためには最も重要なことなのです。

また中には、心疾患や糖尿病など内科的疾患に由来する症状があります。
この場合は接骨院での健康保険施術の適応となり得ないのは言うまでもありませんが、単なる筋疲労によるものとの鑑別を行い、速やかに医療機関での受診する必要があります。

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接骨院で健康保険をつかう為に②

医療保険制度

厚生労働省が公布している「柔道整復師の施術に係る算定基準の実施上の留意事項(最終改正平成22年5月24日)」 という、接骨院が保険請求をする上での決まり事が記載されている文書があり、この中の「第1通則の5」に接骨院での保険適応範囲についてこう明示されています。

「療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。なお、急性又は亜急性の介達外力による筋、腱の断裂(いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある。)については、第5の3の(5)により算定して差し支えないこと。」

文中の語句を説明しますと、、、
●「急性の外傷」とは原因と結果の間にはっきりとした直接的関係が存在するもの。骨・関節・軟部組織に加えられた瞬発的な力によって発生する。
●「亜急性の外傷」とは、反復あるいは持続される力によって、はっきりとした原因が自覚できないにもかかわらず損傷が発生するもの。(健康保険組合が配布している情報には、この「亜急性」という語句が抜けています。)
●「内科的原因による疾患」とは、心疾患、リュウマチ、痛風、糖尿などから生じる、筋肉・関節の炎症。
●「内科的原因」以外の「骨折、脱臼、打撲及び捻挫と、介達外力による筋、腱の断裂」が意味する事は、「運動器に発生する全てのケガ(皮下損傷)」です。(※皮下損傷でも感染症などは含まず)
●この条文では健康保健請求の出来る「外傷性の負傷」のことを書いてあるのであって、負傷原因や症状の「強弱」を定める文言は記載されていません。

以上の事から、この「第1通則の5」の条文を簡単に表すと「接骨院で保険の適応となるものは、※傷めたきっかけのあるケガ」であります。
内科的原因による疾患でない限り、痛みがある所には必ずケガがあり、そして、たとえ原因が些細なものでも、痛みが軽度なものでも、負傷したケガであれば保険の適応です。
(※現行の保健制度では亜急性損傷の定義の「はっきりとした原因が自覚できないにもかかわらず損傷が発生するもの」はなかなか認めてもらえないという、保健者側の言い分と上記の厚生労働省交付内用と柔道整復学との矛盾が実情です)

「傷めたきっかけのある痛み」とは、「スポーツによって痛めた」はもちろんのこと、「フライパンを振った際に肩に走った痛み」「頭を洗う時に前屈した際に生じた腰の痛み」「急に振り返った際に生じた背中の痛み」「就寝中や起床時の首の激痛(寝違い)」「歩行中に生じた膝の痛み」など、日常的な動作中に生じた痛みは全て健康保険適応です。(※通勤中や勤務中のケガは労災保険になります。)
また、接骨院での健康保険適用外である長期にわたる関節症であっても、ある時を境に急に腫れたり、痛みが増した場合など、そこに捻挫や挫傷等のきっかけがあったので腫れたりするのであって、それであれば、整骨院の保険適応範囲となります。

耐え難い症状には、内科的疾患がない限り必ず傷めたきっかけがあります。痛めたきっかけがなければ、それは「内科的病気」であり「外傷性疾患」ではありません。
つまり、何かのきっかけで生じた痛みは健康保険適応です。
ただし、「普段辛くはないが、マッサージを受けると気持ちが良い程度の肩こり」は「単なる肩こり」として「第一の6」で保険適用外と示されています。

以上の事を踏まえて「原因のある痛み」であれば整骨院で健康保険適用施術ができます。


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